威院早產嬰死亡調查報告: 護士現「無意盲點」 疏忽沒開啟管道活栓

威爾斯親王醫院出現了嚴重的早產嬰兒死亡事件，該院承認在臨床處理上有所疏忽。今日（11日），該院對外公布了根源分析委員會的報告，由霍泰輝主席領導的委員會表示，該事件的主要原因是在急救一個被大量醫療設備、保溫箱以及多條藥物輸液管包圍的危重嬰兒時，護士儘管有遵照規定行事，但對於一個關閉的三路活栓，護士存在「無意盲點」，即「他看到等於沒看到」或「以為沒事」。

霍泰輝指事件罕見：「我做了幾十年新生兒深切治療部，都是第一次見到因為栓無開，令嬰兒得不到藥。」

^左起：新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲醫生、威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮醫生、根源分析委員會主席霍泰輝教授。陳極彰攝

事故中，輸注儀器50分鐘後才發出警示。霍泰輝指，儀器並無問題，但有局限，當滴注份量少，要長時間才觸發警示；另外是三路活栓的設計令醫護難以立時辨識輸注流向。

霍泰輝表示，委員會就事故作出5點建議，包括：

在臨床指引中加入手觸檢查輸液管的程序，確認輸注管暢通及三路活栓已開啓；

在新生兒深切治療部的高警戒藥物獨立雙重核查程序中，加入檢查輸液管暢通的步驟；

與輸注儀器供應商商討改善觸發阻塞警示的可行方法，並提醒醫護人員注意有關局限性；

探討縮短新生兒深切治療部輸注儀器阻塞警示觸發時間的可行方法；及

探討改善三路活栓設計的可行性。